El Tiquet Moderador: ¿El fin de un modelo o el principio de otro?
“El Tiquet Moderador: ¿El fin de un modelo o el principio de otro?”
El pasado jueves 23 de febrero, en el Hotel Condes de Barcelona, tuvo lugar un nuevo Desayuno Feedback Today para tratar el tema del copago en la sanidad. Éste contó con grandes expertos y profesionales del sector.

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“El sector ya estaba en crisis, no económica, pero sí conceptual, de modelo. Este cambio de paradigma significa que estábamos basados en unos principios básicos y en un momento determinado estos principios empezaron a cuestionarse."

"Hay grandes categorías: aumentar los impuestos directos para mantener el buen sistema de salud, aumentar los impuestos indirectos, reducir la cartera de servicios, fomentar la actividad privada para complementar la pública, aumentar la eficiencia siempre y el copago. Una variante del copago es el tíquet moderador."

"Hay que abordar el tema de la sostenibilidad en la sanidad pública, una de las maneras es volviendo a poner en marcha mecanismos para incentivar la doble cobertura de las personas que así lo decidan. Sería otro sistema de disminución la utilización de los servicios públicos.”


ASISTENTES

Dr. Francesc Sancho, Secretario d’Estrategia y Coordinación, del Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya; Ilmo. Sr. Manel Ferré Montañes, Presidente del Consorci de Salut i Social de Catalunya; Sr. Josep Prat Domènech, Presidente de l'Institut Català de la Salut (ICS); Dr. Lluis Monset Castells, Director General de la Associació Catalana d'Entitats de la Salut; Dr. Rafael Lledó, Director General del Hospital General de Granollers; Dr. Francesc Duch, Vicepresidente de Metges de Catalunya; Sra. Carme Sabater, Directora de la Coordinadora d'Usuaris de la Sanitat; Dr. Marc Soler Fàbregas, Director adjunto Corporativo del Col·legi Oficial de Metges de Barcelona; Sr. Joan Knuth, Vicepresidente del Grupo Palex; Sra. Rosa Delgado, Directora de control de gestión de Assistència Sanitària Col·legial; Sr. Héctor Jausàs, socio de Jausàs Legal; Dra. Cristina Contell, Presidenta de la Associació Catalana d’Entitats de la Salut; Sr. F. Xavier Roca, director y editor de FeedbackToday; Sr. Eduard Berraondo, Periodista y conductor del coloquio.




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INFORME

Sr. Eduard Berraondo
: Bienvenidos a todos los invitados a este nuevo desayuno coloquio y a los representantes de los medios de comunicación. Es el cuarto desayuno que aborda el tema sanitario. Trataré de moderar la mesa de debate. El primero en intervenir será el Dr. Francesc Sancho, Secretari d’Estrategia i Comunicació Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya, e introducirá la situación actual de las medidas para tratar de aliviar las actuaciones. Muchas gracias.

Dr. Francesc Sancho: Buenos días y muchas gracias por estar aquí. Introduzco un primer elemento remarcando que el Parlamento sigue trabajando: cuando hablamos de tíquet moderador es un tema que en estos momentos está en ámbito de discusión parlamentaria. “El tíquet moderador: el fin de un modelo o el principio de otro”, este es el título del debate. Esto orienta mucho en el tipo de debate que vamos a tener. La sanidad pública no es libre, tiene un coste y lo paga el ciudadano a través de los impuestos y otras tasas y el copago. Es importante que todos tengamos este detalle en cuenta. Otra cuestión: cuando hablamos de modelo, a qué nos referimos. Hay un dilema en todos los estados modernos europeos alrededor del tema de qué hay que hacer con los modelos sanitarios. Estamos en una crisis muy importante y profunda, todos somos conscientes de ellos. A partir de ahí hay que mirar cómo afecta al contexto sanitario y qué retos nos propone. En Cataluña hay un sistema sanitario financiado en impuestos, básicamente, que tiene unos muy buenos resultados en salud, a un precio razonable. Disponemos de un buen modelo, con una inversión per cápita menor que en otras autonomías y la media de la inversión europea. Por tanto, la primera conclusión a la que podemos llegar es que tenemos un modelo infra-financiado. En los últimos años hemos hecho crecer y mantenido el modelo a base de déficit permanente, y esto es insostenible. A mi parecer no tiene que haber cambio de modelo, sino que lo que hay que hacer es adaptarlo a la crisis, porque el modelo sanitario catalán tiene un problema estructural muy grave: el déficit que produce. Hay un importante recorrido para conseguir la sostenibilidad de este modelo, siempre que seamos capaces de detectar las deficiencias y dar respuestas. Hay una respuesta que tenemos que decir: algo ha cambiado, sí, porque alguna cosa ha hecho cambiar la crisis. No podremos volver a sistemas en los que las respuestas a la demanda de salud sean a base de poner más dinero, porque hay un límite. Otra cosa relacionada con el tíquet moderador: que un tema como éste pueda significar un cambio de modelo, me parece un punto de exageración. En mi opinión es un elemento coyuntural y hay más elementos de cambio que tienen más incidencia en la sanidad. Una cosa positiva que tiene este elemento es que plantea la discusión de que no todo es gratis, que hay un coste que debe ser visible a todos para no incrementar la demanda y crear algo insostenible. La responsabilidad de los gobernantes es empezar a dar respuestas a estas preguntas. La del tíquet moderador es una posible respuesta. Una segunda cosa sobre este elemento: desde el primer momento se manifestó, por parte de la Conselleria, que tendría unos límites. Es decir, existen maneras de concretar y negociar para evitar que sea algo discriminatorio y sin equidad.

(...)

Sra. Carme Sabater: entendemos que la situación que tenemos es muy complicada y que hay grandes exigencias a nivel europeo. Pero también hay que entender que todos los estudios que se han hecho hacia el copago, y no solo hablo del tíquet moderador si no de forma general, no han dado siempre los resultados previstos. Pienso en cuando salió la propuesta del tíquet moderador: nosotros salimos rápidamente quejándonos porque no creemos que el ciudadano hoy en día esté utilizando mal los medicamentos, simplemente porque ya hay un sistema que lo controla: el prescripto, la hoja de medicación y el farmacéutico, que es quien dispensa el medicamento. Como enferma y usuaria, yo no puedo exigir a mi médico porque durante un año, si no sufro ninguna alteración, no voy. Dejando esto de lado, sabiendo que el tíquet moderador está encima de la mesa con un límite de 61€ y otros cosas. Pero, estamos aplicándolo de una manera que no es equitativa, porque podemos actuar con eso que controlamos en Cataluña (la PIRMI i la inserció). ¿Qué me dicen de aquellas personas que no controlamos desde el gobierno catalán, que están en paro, que tienen pensiones muy bajas, y que resulta que deberán hacer frente a este 40%? En este punto creo que hay una inequidad muy importante. Entonces, yo querría que desde el Govern se reconociera que esto no es disuasorio sino de recaudación. Sinceramente, la recaudación en las condiciones que se dan será ínfima. Sí que es cierto, tal y como ha dicho el Dr. Sancho, se ha hecho una visualización ciudadana respecto del coste de la sanidad. Esto es importante, porque el ciudadano se ha dado cuenta y va menos a los servicios sanitarios. Aun y así, creo que debemos ir más allá. Hay otro aspecto: habrá gente que dejará de tomar un medicamento porque no podrá pagarlo. Esto ya está teniendo lugar en Cataluña.

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Ilmo. Sr. Manel Ferré: En primer lugar agradecer la invitación de Feedback Today para participar en este Desayuno-Coloquio. El título es muy claro: “El tíquet moderador: el fin de un modelo o el principio de otro”. Creo que hay dos preguntas clave que deberían contestarse previamente. En primer lugar, creo que no es tan importante el qué nos estamos gastando, sino el cómo lo estamos gastando. Esto nos lleva a otra pregunta: ¿estamos consiguiendo la mejor salud con los recursos actuales? No. ¿Puede mejorarse la eficiencia del sistema con los recursos que disponemos? Pienso que sí. otra pregunta clave es: ¿está bien financiado el sistema sanitario actual? Tampoco, porque esta visión que estamos intentando, de mejorar la eficiencia del sistema no debe hacer que perdamos de vista que es un modelo infra-financiado, sobre todo si tenemos en cuenta la capacidad de generar riqueza que tiene el sector sanitario. Todo desde un punto de vista de cohesión social en momentos de recesión económica y también desde un punto de vista de que es un sector generador de riqueza y de puestos de trabajo. Es una responsabilidad individual de cada paciente que haya una ayuda de financiamiento público en el sistema sanitario. Por lo tanto, no deja de ser un instrumento de política sanitaria. Hay que tomar medidas para hacer viable y sostenible el sistema. En primer lugar, hemos pasado un año (2011) en el que hemos sufrido una serie de reordenamiento de servicios, recortes presupuestarios y de servicios… pero ahora, estoy seguro de que estamos en un espacio de tiempo en el que hemos de pasar de los recortes a las reformas. Quiero hablar de tíquet moderador y de tasas de servicios, además de un instrumento básico que debe ayudar a reformar el sistema actual de nuestro país: el Plan de Salud, en el que se hace una especial incidencia en qué dedicaremos los escasos recursos dentro del sector sanitario. Dicho esto, desde el punto de vista de una de las patronales del sector, tengo que decir que en los útlimos años se ha producido un cierto giro en el posicionamiento del Consorci de Salut i Social de Catalunya. En 2008, el entonces Consorci Hospitalari de Catalunya, elaboró un documento muy potente que se llamaba “Posicionamient del Consorci Hospitalari de Catalunya en defense del model sanitari català”, en el que generó una serie de controversias y muchos anticuerpos en el sí de la autoridad sanitaria del anterior gobierno tripartito de la Generalitat, porque defendía lo que nosotros pensábamos lo que era la esencia del modelo sanitario catalán, basado en la provisión mixta de los servicios, con el ICS y sector concertado. Esto no se entendió demasiado. Había un apartado que hablaba de la corresponsabilidad del paciente: ya que estamos en un entorno en el que la mayoría de países de euriopa utilizan de manera directa el tíquet moderador, con el tema del gasto farmacéutico, y solo hay cuatro países que no lo hacen: España, Grecia, Dinamarca y Reino Unido. Por tanto, estamos en un momento en el que debemos plantearnos esta medida.

(...)

Sr. Josep Prat Domènech: Esta crisis económica que hay en el sector llega en el peor momento. Porque el sector ya estaba en crisis, no económica, pero sí conceptual, de modelo. Este cambio de paradigma se iba alargando porque había un periodo de bonanza, en el que no había prisa por el cambio. El cambio de paradigma significa que estábamos basados en unos principios básicos y en un momento determinado estos principios empezaron a cuestionarse. Lo que es evidente es que, a partir del año 2007, la prensa especializada se refiere a expertos del sector por los que se cuestionaba alguno de los paradigmas. Hay muchos documentos. El peor momento es cuando se comienzan a negar los modelos anteriores pero no han aparecido aun los nuevos. Esto genera unas confusiones y unos debates importantes. Fue en este momento que a la crisis conceptual se le sumó una crisis económica. En el sector hay muchas indefiniciones, se están proponiendo nuevos paradigmas, etc. De alguna manera, esta situación de incertidumbre es lógica, teniendo en cuenta lo ocurrido. Se ha centrado mucho todo lo que se está haciendo, respecto a los nuevos principios, como consecuencia de la crisis económica. Y no es así, la crisis económica no es algo intrínseco al sector sanitario. Lo que pasa es que afecta al sector en un momento de debilidad conceptual por parte de este. Hay muchos paradigmas y uno es el de las posibles tasas, o el copago o el del tíquet moderador. Esto es un elemento. El nuevo paradigma del sistema sería muy pobre si pretendiésemos que el nuevo paradigma fuera el tíquet moderador. Este es solo uno de los elementos que puede ser introducido en base a unos criterios. También hay que tener en cuenta cómo está basado el sistema de salud en Catalunya. Está basado en que tenemos una garantía pública, que es el Servei Català de la Salut, y una provisión de recursos públicos diversos. Debemos tenerlo en cuenta, ya que, esta garantía pública recibe una prima de aseguradora, por parte del gobierno, que es la que aprueba el Parlamento. No es que nosotros no paguemos prima, sino que el gobierno nos paga la prima.

(...)

El siguiente en intervenir en el Desayuno Feedback Today es el  Dr. Rafael Lledó, Director General de l’Hospital General de Granollers.

Dr. Rafael Lladó: Quiero expresar dos ideas. La primera es que una de las claves de esta fase es cambiar la variable tiempo. Queremos ir muy deprisa y en mi opinión debemos pararnos y reflexionar y buscar resultados de salud a medio y largo plazo. Seguramente la fase en la que nos encontramos era realmente necesaria. Dadas las cifras de déficit, conocidas las cifras de deuda y la repercusión que tiene en la tesorería, era necesario frenar en seco y en la medida que fuera posible este déficit. De esta manera ha ido en el año 2011, probablemente también sea así en 2012, hay una dimensión de calidad que queda afectada, que es la accesibilidad de las personas al sistema sanitario, pero mantendremos el buen sistema sanitario que tenemos a pesar de lo que estamos viviendo. La segunda fase, en mi opinión, sería de sinergias i de estabilización, donde se sumen las eventuales deficiencias entre los distintos centros. Superada esta segunda fase, llegaríamos a la que para mí es nuclear y que pocas veces se ha abordado desde el sistema sanitario. Es el enfoque a medio y largo plazo. De manera clásica se ha demostrado en salud pública, que lo que más afecta a la salud de las personas son los buenos hábitos de vida (comer bien, hacer deporte, sexo seguro, beber razonablemente, no fumar…), más que el sistema sanitario. Todo esto, quizá hace que la vida sea más aburrida pero también la hace más larga de forma inevitable. Se apuesta muy poco en políticas de este tipo. Creo que es muy importante y obtendremos resultados en unos quince o veinte años si empezamos ya. Esta primera idea queda muy bien recogida en el “Plà de Salut”, que acaba de presentar el Govern. La segunda idea y más ajustada al título del debate es sobre el tíquet moderador. Creo que en nuestro sistema está haciendo más daño la incertidumbre que las acciones propiamente. Tanto para pacientes como para profesionales, el no saber si las medidas y recortes han terminado o si aún van a continuar, genera insatisfacción, malestar y angustia. Yo apostaría por sumar todo lo que puede hacerse de golpe. Por lo menos hay seis grandes categorías o ingredientes, si hiciéramos un símil con una ensalada: aumentar los impuestos directos para mantener el buen sistema de salud, aumentar los impuestos indirectos (tabaco, alcohol, etc.), reducir la cartera de servicios, fomentar la actividad privada para complementar la pública, aumentar la eficiencia siempre y el copago. Una variante del copago es el tíquet moderador. Pienso que llevamos demasiado tiempo discutiendo y que debe decidirse ya si continuar o no con este tema. En mi opinión hay que tirar hacia delante; deberá hacerse muy bien para evitar inequidades y dejar gente fuera del sistema; si debe ser o no solo para la farmacia, por mí no. En cualquier caso, puede hacerse de dos formas: a través de un impuesto o solo disuasorio. En ambos casos hay beneficios colaterales y pedagógicos para que todos valoremos el sistema que tenemos. Creo que lo más fácil sería poner en marcha todas las medidas a la vez.

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